El médico, la muerte y el morir.

Dr Andrés Solidoro Santisteban (*)

La muerte, como episodio final de la vida, es un evento tan natural y frecuente como el nacimiento. Como fenómeno biológico, y como proceso clínico debería tener su lugar en la formacion y en el bagaje de conocimientos del médico. Pero se le discute tan poco que hasta parece un tema tabú.Y el profesional de la salud suele estar tan impreparado psicológicamente y médicamente para manejarlo, que su actuación puede no ir en beneficio del paciente, cuando no abandona discretamente el escenario y a su paciente.

No es un hecho aislado que, a pesar de todos sus esfuerzos, el médico vé que el balance inclina a su paciente hacia la muerte. La muerte emerge a veces como el episodio final de un evento fulminante; otras veces el médico tiene que ver con pesar que su paciente agoniza y ocasionalmente deberá observar con impotencia que sus esfuerzos son vanos y que el final inevitable se acerca.

La muerte es el final misericordioso y natural de la senectud extrema. Pero morir puede ser dificil y a veces doloroso, más aún cuando el paciente se niega a admitir y aceptar que está próximo a morir El médico deberá aprender a afrontar esta contingencia con filosofía y compasión; tiene el deber además de trasmitir tranquilidad al moribundo y a sus angustiados familiares. "Es imposible para otra persona compartir los pensamientos y sentimientos de un moribundo. Que cada médico respete la gravedad de la muerte aunque sea porque es el destino final de nuestra carne, aunque sea porque es cuestión de tiempo para que le toque a él y a sus seres queridos, aunque sea porque es una constante ilustración de la limitación de su ciencia ...........

Es pues necesario que la profesión médica empiece a asumir plenamente el rol que la sociedad le ha asignando en el cuidado del paciente, rol que incluye la activa participación profesional en el proceso que antecede al final de la vida y durante el acto de morir Con ese fin intentaremos hacer una revision del tema y discutir algunos aspectos controversiales del mismo en el ejercicio de la profesión.

La Sociedad ante la Muerte

En el principio el hombre no le temía a la muerte. La persona era guiada y sabía cuándo y cómo iba a morir; la muerte era aceptada sin temor, como sí fuera parte de una natural progresión. La muerte no era ni acelerada ni demorada; se efectuaban ciertos rituales, se crearon liturgias y algunas costumbres quedaron establecidas. El moribundo tomaba parte activa en el ceremonial de la muerte y hasta presidía el protocolo. Y así por milenios la muerte fue un acto público, con la presencia de la familia, amigos vecinos y niños.

En el medioevo la actitud empezó a cambiar. De algo que era común, ordinario, esperado y aceptado pasó a ser algo reservado y hasta prohibido. La mentira empezó a rodear al proceso de la muerte, aparentemente con el propósito de proteger al enfermo moribundo. Apenas a la vuelta de este siglo dos terceras partes de la gente que moría era menor de 50 años, y la mayoría de la gente se moría en su casa, en su cama y rodeados de la familia y amigos. Y los niños aprendían a ver la muerte como parte de la vida, no, como una amenaza o algo inusual, sino simplemente como parte de la realidad (2).

Actualmente la mayoría de las muertes ocurren en mayores de 65 años de edad, y una elevada proporción de los decesos tienen lugar en instituciones médicas u hospicios y en la más absoluta soledad. Porque ya no es aceptable morir en presencia de la familia,; el lugar para morirse es la sala de un hospital o enfermería.Y como un sentimiento característico de los tiempos modernos, el tópico de la muerte debería ser evitado, no porque preocupara el moribundo, sino por la sociedad y los parientes del moribundo. La fuerte emoción causada por aquello que era la fealdad de la muerte debería ser evitada, y el tema de la muerte reemplazó al sexo como tema tabú.

La Ilusión de Inmortalidad
En la segunda mitad del siglo, las avances de la tecnología permitieron a los médicos disponer de un repertorio de intervenciones tecnológicas sin precedentes. La vida de los enfermos críticos era prolongada en forma nunca imaginada, y la tecnología hizo borrosa la línea divisoria entre esta y la otra vida. Los equipos de resucitación tienen ahora la capacidad de regresar a esta vida a personas "muertas" o casi muertas por bloqueo coronario agudo, embolia pulmonar, ruptura de aneurismas o asfixia por inmersión.

Creada de esta manera una cierta ilusión de inmortalidad (Woody Allen decía "yo no quiero ser inmortal por mis obras; yo quiero ser inmortal NO MURIENDO), la vida de los moribundos era prolongada con ayuda de la tecnología a límites que pronto generaron una airada reacción contraria. En un artículo polémico (3) se expresaba con indignación que "mantener vivos indefinidamente a los pacientes con cáncer avanzado es condenable", y se presentaba a la muerte como el amigo que "provee una salida decente y dignificada para un hombre en el periodo crepuscular de la vida". Porque en verdad el acto de morir se había transformado en un acto solitario, mecánico, deshumanizado. Y hasta YIlich lanzó uno de sus famosos dictums: "La medicalización de la Sociedad ha terminado con la era de la muerte natural".

El médico y el moribundo frente a frente
De acuerdo a los trabajos de la dra. KubierRoss (5) el moribundo experimenta un cuadro de profundo stress psicológico en el que pueden identificarse primero actitudes de negación y cólera, de forma y duración variables, que terminan finalmente en la aceptación pasando por un momento también variable de depresión.

Cuando el médico acepta que su paciente ya no tiene mas opciones terapéuticas, lo esta resignando a un final fatal. Esta es una decision crucial porque la muerte es un hecho definitivo y su ocurrencia no debe ser precipitada. Ocasionalmente -sobre todo cuando el enfermo está muy grave y es viejo y dependiente económicamente, los familiares llegan a mencionar el tema en forma tangencial.Y no faltan las personas saludables que llegan a decir "yo en su caso preferiría morir". Pero la gente no está más preparada para morir por una enfermedad incurable per sé de lo que está a morir por vejez.

El paciente terminal representa un "fracaso" profesional para el médico, y un trabajo inutil y deprimente para la enfermera y el resto del personal. El médico puede estar muy mal equipado emocionalmente para manejar a un moribundo; si por un momento se permite pensar que es un semidios, y establece una dependencia o trato médico-paciente, que siempre va en el peor de los intereses del médico, estará a un paso de enredarse en una maraña de represiones, ansiedades y delusiones de invulnerabilidad. Pero el paciente moribundo sufre el aislamiento; residentes y enfermeras los sacan de su rol mental de preocupación profesional y en secreto abrigan la esperanza de que el paciente muera tranquilamente, a una hora conveniente y sin que la familia haga una escena.

Entrenado para curar, y siempre presuponiendo que podrá salvar a sus pacientes,el médico enfrenta ahora un evento fatal que no puede evitar. Habituado a emplear su tiempo en tareas gratas y exitosas, ahora tiene que usarlo en un rol "no técnico", y que no le dá la menor chance de conseguir un éxito convencional. Peor aún, es llamado para dar explicaciones a familiares que hasta ese momento no había conocido; o para escuchar sugerencias de "remedios" inútiles, y pedidos de seguridad cuando hay muy poco que ofrecer. Por todo esto no es sorprendente ver al médico huyendo del escenario, para ir a dedicarle su tiempo a los pacientes que sí se están recuperando, y con los cuales puede recobrar su compostura y el sentido de estar cumpliendo con su misión.

Cuando el paciente acepta la inminencia de su muerte se produce un cambio dramático en su patrón de comunicación. Como no tiene futuro, no está interesado en discutir nada que tenga implicancias futuras. No le queda nada de qué hablar y todas las conversaciones carecen de significado para él. El profesional médico puede experimentar una sensación de embarazo sin remedio, y hasta puede sentirse ridículo en medio de esta escena. Pero la presencia del médico, sin palabras, puede ser tan útil a sus pacientes como cuando conversaban y escuchaban.. "La ansiedad existencialista es liberadora para un médico a cargo de un moribundo porque lo obliga a entrar en la ecuación humana con sus pacientes a medida que confronta los hechos de su propia vida". A fin de cuentas el hombre no empieza a vivir hasta que ha considerado seriamente su propia mortalidad.

Un ejemplo del problema es el empleo de los procedimientos de reanimación o resucitación cardiopulmonar en la Unidades de Cuidados Intensivos. Estas técnicas, originalmente diseñadas "para resucitar a víctimas de injuria aguda" (shock eléctrico, inmersión, reacción a drogas, infarto agudo) se han convertido en una práctica rutinaria y se aplican casi sin considerar la enfermedad de fondo. Estos procedimientos pueden mantener viva a una persona críticamente enferma, pero pueden no ser bien indicadas si el proceso de fondo es irreversible, o si las posibilidades de retorno a tina vida normal son nulas.

Frankl D et al (7) encuestaron a 200 pacientes del UCLA Medical Center para saber si aceptarían ser llevados a UCI en el contexto de 4 posibilidades:

a.Retorno a la salud;
b.Estado personal no-independiente o sea que requerían asistencia para su cuidado personal;
c.Pronóstico sin esperanzas, y
d.Persistente estado vegetativo y coma.

El 90% estuvo de acuerdo con la reanimación si despues volverían a su salud normal; 30% aceptaban la reanimación "aunque quedaran como no-independientes"; 16% estuvo de acuerdo con el soporte de vida incluso con un diagnóstico sin esperanza, y sólo 6% dijo que desarían el tratamiento aunque quedaran comatosos.

Desconocimiento del Cuidado Paliativo Optimo.
La prolongación de la vida de los pacientes con enfermedades incurables ha conducido a que estos enfermos experimenten más frecuentemente complicaciones más severas de la enfermedad. Paradojicamente el énfasis en los tratamientos curativos, ha condicionado un menor interés en problemas presentados pormuchos pacientes.

La fase final de la vida, fase de constante y progresivo deterioro presenta una clínica tan frondosa, que sorprende que la profesión médica no considere a los "terminalistas" en su larga y variada lista de especialistas. Los síntomas prevalentes del paciente terminal son de intensidad moderada a severa y lo mas frecuente es que sean crónicos, afectando a los pacientes por semanas o meses. Donnely et al "" los ha catalogado en orden de frecuencia sobre una base de de 1000 pacientes, tal como se muestra en la Tabla 1. Pero pongámonos en guardia contra la rutina y el empirismo. No se trata de la administración mecánica y automática de medicación síntomática. Se trata del cuidado integral, multidiscíplinario, racional y comprometido de un ser humano en la etapa más crítica de su relación con el profesional médico

Morir con Dignidad.

Todos estamos de acuerdo en que es inaceptable dejar morir a un paciente sin aliviarle el dolor, el distress respiratorio y emocional. Pero lamentablemente ocurre. La clave para que esto no ocurra es un proceso de toma de decisiones por el médico responsable, proceso que empieza por aceptar que el paciente está muriendo. Cuando esto no se hace, y el manejo de la situación es indeciso e inapropiado la muerte del paciente es meramente incidental, dentro de la misma.

Deberíamos ponernos de acuerdo, y hacer que nuestras actitudes frente a un paciente moribundo tengan lugar dentro de un marco que se resume en los siguientes puntos:

1.Discontinuación de medicinas inútiles 2.Discontinuación de estudios innecesarios

3.Discontinuación de toda medicina que no esté directamente relacionada con el alivio de los síntomas.

4.Institución de medidas paliativas para disnea, dolor, agitación y distress respiratorio.

5.Indicaciones específicas que la medicación sintomática no debe ser discontinuada aunque se observen cambios en la respiración, sedación e hipotensión.

La actuación del médico para que su paciente pueda "morir con dignidad", tiene que ver con evitar que la natural ignominia de la muerte afecte la dignidad de la persona. Los valores humanos tienen su esencia en el respeto por la persona, y la individualidad de cada uno de nosotros se basa en nuestra propia conciencia de singularidad. Esto aplicado al paciente terminal significa que cada uno de ellos debe ser informado sobre todas las decisiones que afecten su bienestar, y que debe solicitarse su consentimiento antes de proceder.

Habrá que ser muy cuidadoso para no malinterpretar los deseos del paciente y confundirlos con nuestra propia incapacidad para enfrentar el acto de morir. Al mismo tiempo se cuidará de preservar la autonomía y autocontrol de la persona, ya que la excesiva dependencia produce la sensación de pérdida de la dignidad. Los enfermos terminales sienten que han perdido el aprecio de sus relaciones cuando se les deja solos, y peor si son evitados y hasta se procura no tocarlos, o si reciben vagas señales de afabilidad, o si son saludados con silencio en lugar de palabras. No hay que soslayar el hecho de que la autoestima tiene profundas raíces en la importancia del propio aspecto corporal, de allí que la desfiguración y la mutilación requieren de un cuidadoso soporte psicológico.

Bibliografia

1. Uwadia FE., Diagnosis and Management of Medical Emergencies. Bombay,1973.

2. Aries P., Western Attitudes toward Death. The J. Hopkins Univ. Press, 1974:1-25.

3. Rynearson EH.,Why prolong the Life of a Patient with advanced Cancer.CA 9:85-87,1959.

4. Hudson RE, Death and Dying and the Zealous Phase. Ann Int Med 88-696,1978

5. Kubler-Ross E., On Death and Dying. MY Macmillan Co Publishers, 1969, pp. 113-115.

6. A.S.C.O., Cancer Cue During the last Phase of Life. Clin Oncol 16:1986-1995,1998.

7. Frankl D et al., Attitudes of Hospitalized patients toward life support: a survey of200 medical inpatients.The Am. I of Medicine 86:645-


Fuente:http://www.fihu-diagnostico.org.pe/revista/numeros/1998-99/enefeb99/36-42.html